Proposition pour Assurance maladie et hospitalisation pour étudiants internationaux
Renseignements sur le proposant
Le proposant doit personnellement remplir la proposition. Nous recueillons vos renseignements personnels pour vous offrir des services d’assurance, étudier vos demandes de règlement et pour fin de paiement. Politique sur la protection des renseignements personnels de RSA. Pour tout renseignements sur la protection de la vie privée, consultez le site www.rsagroup.ca ou communiquez avec nous au 1 800 716-4339.

Critères d'admissibilité
Pour être admissible à une couverture sous ce régime:
1.
Le proposant:
a)
doit être âgé de 65 ans ou moins; et
b)
ne doit pas être couvert par un régime provincial ou territorial d'assurance maladie gouvernementale au Canada; et
2.
Le proposant doit:
a)
être un étudiant aux études dans un établissement d'enseignement canadien reconnu (dans le cas d'une demande de règlement, votre preuve d'admission pourrait être requise); ou
b) être un étudiant inscrit à un programme postdoctoral dans un établissement d'enseignement canadien reconnu; ou
3.
Le conjoint et l'enfant(s) du proposant peuvent être couverts à condition que la prime nécessaire soit payée.

Afficher le Barème des taux (pdf)
Taux pour l'année scolaire 2013 - 2014
Prend effet le 1 août 2013)

Titre:
*Nom:   *Prénom:  
Date d'arrivée au Canada :
Date de naissance :
Nom de l'établissement d'enseignement:  
Adresse complète dans le pays d'origine:
Adresse au Canada
No., rue:  App:  Ville: 
Province:  Code Postal: 
*Téléphone:  Télécopieur: 
*Courriel: 
Une copie de votre proposition vous sera retournée.
Renseignements sur les personnes à charge
Date d'arrivée au Canada de vos personnes à charge :
Si vous avez besoin de plus d'espace pour ajouter des enfant(s),
veuillez utiliser la section «Notes/Commentaires» au bas de la page.
Nom

Prénom

Date de naissance :
Conjoint:
Enfant:
Enfant:
Enfant:
Enfant:
Période d'assurance et mode de paiement
Date d'entrée en vigueur désirée : Nombre de mois: 
(max. 12 mois)
Chèque certifié/mandat bancaire (Veuillez faire votre chèque à l'ordre de etfs)
Votre chèque ou mandat bancaire doit nous parvenir par la poste dans les 10 jours ouvrables suivant la réception de votre proposition d'assurance. À défaut de ce faire, votre proposition sera refusée.
Visa
Master Card
American Express

No. de carte de credit: 
Date d'expiration :
Nom du titulaire de la carte:
Notes/Commentaires
Autorisation Médicale et Déclaration

En soumettant cette proposition:

  • Je confirme que je rencontre tous les critères d'admissibilité mentionnés ci-dessus.

  • Je comprends que je dois souscrire le contrat dans les 30 jours suivant la date de mon arrivée au Canada ou de mon inscription dans un établissement d'enseignement canadien reconnu. Si je suis actuellement assuré en vertu d’un contrat d’assurance administré par RSA, je dois payer la prime d’assurance avant la date d’expiration de mon contrat existant. Il est entendu que si je ne satisfais pas aux conditions précitées, je ne serai pas couvert pour une maladie survenue dans les 30 premiers jours de l'assurance.
  • Je comprends que la Royal & Sun Alliance du Canada, société d'assurances ainsi que Gestion Global Excel inc. peuvent examiner ma demande de règlement. En soumettant la présente proposition, j'autorise tout médecin, professionnel de la santé, l'hôpital ou autre établissement de santé, pharmacien, le ministère de la Santé ou tout autre personne m'ayant traité ou examiné ou pouvant détenir un dossier ou des renseignements sur ma personne ou mon état de santé, à transmettre à la Royal & Sun Alliance du Canada, société d'assurances, et à Gestion Global Excel inc., tout renseignement relatif à une maladie, blessure, des antécédents médicaux, consultations, médicaments ou traitements me concernant ainsi que des copies de tous mes dossiers hospitaliers et médicaux dans le but d'examiner ma demande de règlement.
Vous devez accepter les termes l'autorisation médicale pour souscrire cette assurance.
J'accepte
IMPORTANT
Prenez note qu'il s'agit d'une proposition d'assurance. Vous n'êtes pas assuré tant que RSA n'a pas confirmé votre couverture par écrit.
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